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Dünndarmtransplantation - wer braucht eine derartige Transplantation?
von Priv.-Doz. Dr. Andrea Raffaela Müller, Kiel
In der Vergangenheit erschien eine Therapie bei schweren Schäden des gesamten Dünndarmes nicht mit dem Leben vereinbar. Aufgrund der Verbesserungen in der sogenannten parenteralen Ernährung, d.h. der künstlichen Ernährung, die über einen Port oder Hickmann-Katheter in eine zentrale Vene appliziert wird, ist auch die chirurgische Therapie schwerer Dünndarmerkrankungen als lebensrettende Maßnahme häufiger durchgeführt worden. Dies gilt insbesondere für Kinder oder junge Erwachsene die aus verschiedenen Gründen, wie beispielsweise, Durchblutungsstörungen, Verdrehungen des Darmes, Unfälle, etc. den gesamten Dünndarm verloren haben. Werden diese Menschen nicht dauerhaft über die Vene ernährt, versterben sie. Die künstliche Ernährung muss in der Regel täglich, langsam über 12 - 16 h gegeben werden. Dies kann erfolgreich über viele Jahre durchgeführt werden.
Bei einigen Menschen kommt es jedoch wiederholt zu lebensbedrohlichen Katheterinfektionen, zum Verschluss der Gefäße oder zu Infektionen der Gallenwege. Auch Steinbildungen (Gallen- und Nierensteine) treten häufig unter parenteraler (= unter Umgehung des Verdauungstraktes) Ernährung auf. Neben den schweren lebensbedrohlichen Infektionen, kommt es ebenfalls häufig zur Leberdysfunktion bis hin zur Ausbildung einer Leberzirrhose. Diese Patienten sind oftmals schwer krank und haben ein hohes Risiko auf der Warteliste zur kombinierten Leber-Dünndarmtransplantation zu versterben.
Die Dünndarmtransplantation bietet eine kausale Therapie für Patienten mit Kurzdarmsyndrom, d.h. bei Verlust des gesamten Dünndarmes oder für Patienten mit schweren nicht therapierbaren Funktionsstörungen des Dünndarmes wie beispielsweise die Pseudoobstruktion. Die Risiken der Dünndarmtransplantation müssen mit denen der parenteralen Ernährung abgewogen werden bzw. vergleichbar sein. Der Wunsch des Patienten für oder gegen eine Transplantation sollte immer Berücksichtigung finden.
Weltweit wurden bisher ca. 800 Dünndarmtransplantationen durchgeführt. 1987 wurde von Prof. Deltz in Kiel die erste weltweit erfolgreiche Dünndarmtransplantation vorgenommen. Da der Dünndarm immunologisch sehr aktiv ist, benötigt man eine sehr potente, moderne Immunsuppression. Dauerhaft werden hier Tacrolimus und Rapamycin in Kombination verabreicht. Abstoßungen wurden früher fast bei jedem Patienten beobachtet und waren die Hauptursache für die zurückhaltende Indikationsstellung zu Dünndarmtransplantation. Die Verbesserungen in der Immunsuppression in den letzten Jahren führten zur deutlichen Steigerung der Transplantationsfrequenz mit erstmals über 100 Transplantationen pro Jahr weltweit 2001. Anhand der internationalen Daten kann gezeigt werden, dass Patienten, die frühzeitiger isoliert dünndarmtransplantiert werden die Erfolgschancen deutlich besser sind als nach kombinierter Leber-Dünndarmtransplantation wenn bereits eine Leberzirrhose ausgebildet ist (80 % versus 50 % Überlebensrate). Unter parenteraler Ernährung liegen die Überlebensraten ebenfalls bei ca. 70 – 80 % an spezialisierten Zentren. Die Lebensqualität ist nach internationalen Daten sowie Berichten eigener Patienten unvergleichlich besser nach Dünndarmtransplantation. Dies gilt ganz besonders für Patienten mit dauerhaftem Stoma (Darmausgang) vor Transplantation. Über diesen künstlichen Darmausgang verlieren sie täglich mehrere Liter aggressiver Verdauungssäfte. Jegliches Essen wird nahezu unverdaut ausgeschieden.
In Deutschland wurde die Dünndarmtransplantation bisher selten durchgeführt. Von mir wurden in Berlin zehn Patienten und in Kiel bisher eine Patientin dünndarmtransplantiert. Dies ist in Deutschland die größte Serie. Die Überlebenschancen sind vergleichbar gut mit den internationalen Ergebnissen. Alle elf Patienten wurden rechtzeitig vor Ausbildung einer Leberzirrhose isoliert dünndarmtransplantiert. Bisher wurden nur Erwachsene transplantiert, überwiegend junge Patienten von 26 bis 58 Jahren. Zwei Patienten waren über 50 Jahre, das mittlere Patientenalter lag bei 35 Jahren. Alle elf Patienten hatten ein sogenanntes Kurzdarmsyndrom und hatten den gesamten Dünndarm verloren (Restdünndarm im Mittel 10 cm, Bereich: 0 bis 30 cm). Die Länge des Dickdarmes war unterschiedlich. Es wurden 2,50 bis 3,50 Meter Dünndarm transplantiert, d.h. bis auf die oberen ca. 50 cm Dünndarm wurde der gesamte Dünndarm verwendet. Alle Patienten wurden direkt nach der Operation mittels einer speziellen Ernährung enteral (Sondenernährung) über den Darm ernährt. So wird die Darmschleimhaut direkt nach der Transplantation wieder aufgebaut. Nach einer Woche dürfen die Patienten sich normal ernähren, eine parenterale Ernährung ist nicht mehr notwendig. Zur Kontrolle auf Abstoßungen wird für die ersten 6 Monate nach Transplantation ein Stoma angelegt. Hierüber können Dünndarmbiopsien schmerzfrei und leicht entnommen werden und auf Abstoßungen oder Infektionen untersucht werden. Dieses Stoma wird in einer kleinen Operation ohne Eröffnung der Bauches verschlossen. Die Immunsuppression wird über Wochen und Monate schrittweise reduziert, um langfristige Nebenwirkungen zu minimieren.
Einige Monate nach Dünndarmtransplantation ist es den Patienten möglich, ihrer vorherigen Arbeit oder Studium wieder nachzugehen.
Korrespondenzanschrift:
Priv.-Doz. Dr. Andrea Raffaella Müller
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Campus Kiel
Klinik für Allgemeine Chirurgie und Thoraxchirurgie
Arnold-Heller-Str. 7
24105 Kiel
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